Neplodnost je stvarnost svakog šestog para u svijetu, a i u Hrvatskoj. U radu s klijentima koji se po prvi put suočavaju s dijagnozom neplodnosti, koji shvaćaju da možda neće ostvariti roditeljstvo zbog socijalnih čimbenika ili koji su aktualno u postupku medicinski potpomognute oplodnje, postoje specifičnosti s kojima se stručnjak koji radi s njima mora znati nositi. U ovom tekstu najvećim dijelom govorim o radu s osobama koje imaju medicinskih poteškoća u ostvarenju trudnoće, iako se neki dijelovi mogu primijeniti na one koji ne mogu ostvariti roditeljstvo iz drugih razloga.
Klijenti se javljaju s različitim povijestima, dinamikama unutar partnerskih odnosa, kao i nekim komorbiditetima koji su se aktivirali s ulaskom u postupke ili postavljanjem dijagnoze. Dijagnoza neplodnosti ili prvi neuspješni postupak mogu biti okidač koji će aktivirati panične napadaje, poremećaj prehrane, preispitivanje vlastitih sposobnosti i vlastite vrijednosti, vrlo često uzrokuju osjećaj izmicanja tla pod nogama ženama koje su navikle da kroz znanje i trud mogu ostvariti zacrtano, mogu dovesti do poteškoća unutar već klimavog partnerskog odnosa ili uzrokovati i druga ozbiljna stanja.
U samom početku nužno je odvojiti akutni stres i djelovanje koje neplodnost ima na identitet, gubitak koji se mora proživjeti, kao i ulazak u ulogu pacijenta i teškoće na socijalnom planu. Nužno je vidjeti do koje mjere je, ako je, narušena svakodnevica i koliko je ranija rutina promijenjena nakon dijagnoze ili početka MPO.
Pozabaviti ćemo se osnovnim područjima i pitanjima koje je potrebno dotaknuti unutar prvih par susreta s osobom koja se liječi od neplodnosti.
Medicinska i zakonodavna osnova
Ukoliko uzmete u ruku bilo koju svjetsku literaturu vezano za rad s osobama s neplodnosšću, svi će vas prvo zasuti brojnim informacijama o medicinskim stanjima, pojmovima, dijagnozama, pretragama i nalazima. Svi će vam naglasiti kolika je važnost da vi – kao stručnjak koji vodi savjetovanje ili terapiju osobe ili para s neplodnošću – morate znati baratati rječnikom kojim se koriste vaši klijenti. Svaka od mojih klijentica koja dolazi prvi put odahne kad shvati da mi ne mora objašnjavati kako izgleda postupak, što znači OHSS, što je HSG ili što je PCOS te koje dijagnoze najčešće veže. Ne jednom sam ja objašnjavala klijentici sve u detalje kako će izgledati postupak stimulacije, aspiracije i transfera, ako je njoj to bio prvi put i zajedno smo prolazile koja pitanja može postaviti i što joj je potrebno u kojem trenutku. Nije nužno da ste vi osobno kao stručnjak imali iskustvo neplodnosti i MPO, ali važno je da znate s čim se suočavaju klijenti kada jednom njihova svakodnevica postanu vitamini, brisevi, pretrage, punkcije i važna pitanja poput “3. ili 5. dan?”, “jedan ili dva embrija u slamčici?”. Posebno je to važno u situaciji aktualne pandemije gdje se sve te odluke važu i prema tome kada se može odraditi testiranje na COVID. Etička pitanja vezana za donacije (gameta ili embrija) moraju vama biti dovoljno jasna da ne interferiraju s odlukom koju donose klijenti, ali morate znati i zakonodavni okvir unutar kojeg klijenti pokušavaju ostvariti trudnoću. Dostupnost potpomognute oplodnje ograničena je zakonom i nije jednaka ovisno o tome radi li se o heteroseksualnom paru, samici ili lezbijkama, a važna je i dob klijentice i potreba za donacijom stanica ili embrija. U jednom trenutku, zakonodavni okvir u Hrvatskoj snažno je smanjivao šanse svakog para za uspješnim liječenjem, stoga stručnjak u radu s klijentima mora znati i koja su zlatna pravila i optimalna praksa u znanstvenoj i medicinskoj literaturi te koliko se to razlikuje od zakonom propisanog ili u stvarnosti provodivog.
Nekada klijenti dolaze s područja Hrvatske, ali žive u inozemstvu stoga je i u tom slučaju nužno znati neke osnove vezano za najbolju praksu što se same medicine tiče. Specifičnosti država (i pokrajina) će svaki stručnjak učiti putem.
Stres i postupak
Jedno od osnovnih pitanja i ciljeva koje postavlja svaka žena koja se javi na savjetovanje zbog teškoća vezanih za neplodnosti je – “Koliko stres uzrokuje neuspjeh postupka i kako da uđem u postupak s manje stresa?”. Vrlo često, reći će vam da im je upravo ginekolog rekao da se moraju “opustiti” jer nije dobro da su pod stresom. Tako da u najstresnijem periodu njihova života, gdje je njihova budućnost, zdravlje i obitelj stavljena u ruke liječnika i sreće, one se osjećaju krivima jer ne mogu napraviti dvije osnovne stvari – ostati trudne i ostati smirene. Psihoedukacija, umirenje i dopuštenje klijentici da osjeća sve ono što osjeća u tom trenutku forma su prve pomoći koja je nužna u tom trenutku i daje uporište za ostatak rada.
Važno je u svakodnevicu svake klijentice i svakog para unijeti ono što vrlo često izgube – a) vrijeme za sebe, b) vrijeme za njih kao par (svi ponovno krenu na dejtove, to je jedna od prvih zadaća), c) hobi kojeg su voljeli, a možda izgubili, d) fizičku aktivnost, e) socijalne aktivnosti poput druženja i f) meditaciju.
Komunikacija
Problemi s kojim se klijenti(ce) najčešće javljaju u prvim susretima su problemi komunikacije – s partnerom, obitelji, prijateljima, kolegama na poslu i poslodavcima, ali i liječnicima. Pitanje kada i kome reći za MPO vrlo je osjetljivo jer ulazi u sferu privatnosti koju ne želi svaki par iznijeti u javnost i otvara ih konstantnim zadiranjima i potpitanjima. Nerijetko, parovi požale što su rekli nekim osobama jer osim toga što ih se konstantno zasipa pitanjima i savjetima koje nisu tražili, od njih se očekuje da daju “izvještaj” nakon svakog dijela njihova puta. Nažalost, osobe koje postavljaju pitanja najčešće nisu svjesne koliko je bolan svaki neuspjeh i koliko je bolno o tome stalno progovarati te iako žele pomoći, samo produbljuju bol koju klijenti osjećaju. Učenje postavljanja granica te vraćanje privatnost natrag je jedan od važnih dijelova savjetovanja.
Često, klijenti se boje postaviti neka pitanja liječniku, osjećaju se “kao na traci”, svjesni su broja drugih žena u čekaonici i ne dobiju niti prostor niti vrijeme da razriješe vlastite dileme. Osnaživanje klijenata da imaju pravo postaviti pitanja, kao i učenje koja pitanja trebaju postaviti, sastavni su dio edukacije i osnaživanja.
Gdje naći odgovore i iskustva
Informiranost o liječnicima, centrima i poliklinikama te bolnicama koje provode postupke potpomognute oplodnje, specifičnostima rada svakog od centara i liječnika te neformalnim ili formalnim prostorima za okupljanje pacijenata (udruge, forumi, FB grupe) nužna je kako bi se i same klijente moglo uputiti na dobre adrese za istraživanje ili ih uputiti u traženje odgovora na pitanja koja imaju. Nije nužno da imate odgovore na sva pitanja, važno je uputiti klijente da ta pitanja postoje i da ih smiju postaviti svojim liječnicima ili drugim osobama koje prolaze slično.
Gubitak i tugovanje
Višeslojnost gubitka u neplodnosti je važno istražiti. Klijentice koje se javljaju na savjetovanje najčešće govore o suzbijanju osjećaja gubitka i tuge jer im se nameće ideja da ne mogu izgubiti nešto što nisu imale, a neke govore i o tome da se osjećaju da imaju manje “prava” na osjećaj tuge i gubitka jer ili nisu nikad izgubile trudnoću, ili su “samo” prošle biokemijsku, a znaju da postoje žene kojima je mnogo teže. Nužno je osvijestiti klijenticama koliko je slojevit njihov gubitak, te da apsolutno imaju pravo na svoju tugu, na pauzu i na sve što im je potrebno u cijelom procesu prihvaćanja neplodnosti.
Različiti su pristupi i različita pitanja koja se postavljaju kada govorimo o gubitku u neplodnosti, jer je sama problematika toliko slojevita, a ljudsko iskustvo različito, da nekada ne možete niti zamisliti s čim se sve možete susresti. Neke vrste gubitaka s kojima se u radu možete susresti su: a) trudnoća kroz brojne postupke nikada nije ostvarena (ni biokemijska), b) konstantne biokemijske trudnoće ili rani spontani pobačaji, c) gubitak trudnoće u visokim tjednima, d) prekid trudnoće iz MPO zbog medicinske indikacije, e) gubitak djeteta na porodu, f) prijevremeni porod i trauma vezana za boravak na djeteta na neonatologiji, g) nužna redukcija višeplodne trudnoće, h) gubitak jednog djeteta u blizanačkoj trudnoći, i) komplikacije uzrokovane medicinskim zahvatima tijekom MPO koje značajno narušavaju zdravlje ili onemogućuju daljnje pokušaje trudnoća i mnogi drugi.
Sekundarna neplodnost (nemogućnost ostvarivanja trudnoće nakon spontane ili MPO trudnoće i poroda prvog i svakog sljedećeg djeteta) dodatno je problematična jer se osoba pokušava nositi s osjećajem srama zbog traženja “kruha preko pogače”, postupci su dodatno zahtjevni jer se klijentica pokušava nositi sa zahtjevima djeteta, posla i cjelokupne medicinske situacije, a razgovor je težak jer se često susretne s komentarima “tebi je lakše jer imaš 1/2/3”. Prihvaćanje da smije biti tužna i jednako tugovati za drugim ili trećim djetetom kao što neke žene tuguju za prvim djetetom izuzetno je važno i stručnjak mora biti izuzetno oprezan da se sam ne nađe u situaciji u kojoj imputira “zahvalnost za ono što već ima” klijentici prije nego postoji otvorenost i prihvaćanje od same klijentice, ako i tada.
Iako većinom govorimo o klijenticama, i muškarci prolaze intenzivne emocije često povezane s osjećajem bespomoćnosti u situaciji potpomognute oplodnje, uz snažno prisutnu želju za zaštitom partnerice. Muškarcima se treba pristupati s jednakom pozornošću, jer ponekad smetnu s uma da i oni postoje i usmjere se na to da budu “snažan stup” ili onaj koji uvijek pokušava unijeti racionalnost i “riješit će se” stav u odnos.
Parovi se često pokušavaju “pripremiti” na gubitak tako da odluče da će očekivati da neće moći ostvariti trudnoću. Najčešće, ovo je iskaz reproduktivne traume i uzrokuje disocijaciju od pitanja plodnosti i boli kroz koju prolaze.
Gubitak reproduktivne priče
Osim gore opisanih gubitaka uzrokovanih i uvjetovanih situacijama, gubitak kojim se posebno treba pozabaviti je onaj koji zadire u samo područje identiteta i slike o sebi – a to je gubitak vlastite reproduktivne priče. Više o reproduktivnoj priči možete pročitati ovdje. Važno je znati prepoznati i razgovarati s klijentima o reproduktivnoj priči, a za to je potrebno znati i biti u doticaju s vlastitom reproduktivnom pričom.
Reproduktivna priča se rekonstruira kroz pronalazak čvrstih i pozitivnih uvjerenja o sebi, prepoznavanja koliki dio priče nam je nametnut, a koliki dio nam je neodvojiv od nas, te prihvaćanje da reproduktivni potencijal može biti manifestiran i kroz alternativne mogućnosti reprodukcije – pri čemu se ne misli samo na proširivanje obitelji.
Kada reći “dosta je”
Svi se klijenti uplaše kada im kažem “uskoro ćemo morati razgovarati o scenariju života bez djece”, iako im kažem da ćemo o tome razgovarati nekad već u prvom razgovoru. Ideja ostajanja u obitelji bez djece im je toliko strana i bolna da uopće ne znaju kako bi ju istražili te niti s partnerom ne razgovaraju o tome koje su im granice prihvatljive po pitanju broju i opsegu postupaka potpomognute oplodnje. Često, taj razgovor ne vode ni sami sa sobom.
U mnogim grupama podrške u kojoj se okupljaju osobe s neplodnošću čvrst je narativ “idemo do zadnje stanice” ili “nema odustajanja i ostvariti će se”. Nažalost, neki parovi nikada ne ostvare trudnoću i nikada ne dobiju biološkog potomka. Statistika je takva, okrutna i nije ju briga za ljudske nade i snove, a kaže da dio parova i uz sve vrste postupaka neće moći dobiti dijete. Stručnjak mora biti upućen u to kakve su mogućnosti da netko ostvari trudnoću s obzirom na dijagnozu, broj postupaka i druge okolnosti. Postojanje kontinuiranog uvjerenja da će napori prije ili kasnije uroditi plodom ako se uloži dovoljno truda (poznato i kao vjerovanje u pravedan svijet) može uzrokovati brojne teškoće u životu osobe, a ponekad može dovesti i do značajnih teškoća u svakodnevnom životu, profesionalnom razvoju i partnerskom odnosu. Najčešće, važno je stati daleko prije zadnje stanice.
Učenje da je važno na početku znati koje su granice u postupcima je standardan dio savjetovanja osoba s neplodnošću. Kako o tome razgovarati, kako evaluirati granice kroz postupak i vrijeme te kako uvažiti granice koje jedan od partnera ne želi prijeći važan je dio otklanjanja straha i mrtvih kuteva u procesu koji je ionako vrlo nesiguran i teško kontrolirati.
Vrlo nježno i polako, klijenti nauče da postoji ogroman dio njihovog identiteta i života koji postoji neovisno o dijelu identiteta vezan za roditeljstvo, uče ga istražiti i njegovati. Važno je shvatiti da će svi ti dijelovi njih ostati vrijedni i prisutni i ako ostvare trudnoću, i ako ju nikada ne ostvare. Nekada se u postupcima izgube i zamagle sve one lijepe stvari koje su osobu sačinjavale prije toga, a jedan od zadataka savjetovanja je ponovno ih pronaći.
A što ako dođe do trudnoće i poroda?
Često su uvjereni da s trudnoćom, svi problemi nestaju. Najčešće, nakon pozitivne bete, prvo se pitaju “Ajme, kako to i što sad?!” – da, i nakon vrlo jasno ciljano ostvarene trudnoće. Trudnoća iz MPO je sasvim uobičajena trudnoća, kao i ona ostvarena spontanim putem, a žene prolaze univerzalne promjene. Iako je možda gotovo savjetovanje vezano za neplodnost, neke traume mogu ostati, neka tugovanja se mogu nastaviti, a neka nova mogu nastati. Postpartalna depresija se može javiti i kod žena koje su prošle MPO i na to se mora obratiti pozornost (posebno s obzirom da si majke koje su prošle MPO “zabranjuju” ideju postporođajne depresije). Znanje da je trudnoća nastala nakon postupka potpomognute oplodnje, čak i ako se žena javlja nakon poroda ili tijekom trudnoće, važno je i omogućuje cjelovit pristup u radu.
Potrebe svake žene, muškarca i para unutar postupaka MPO specifične su i individualne. Iako možemo govoriti o nekim univerzalnim ili češćim teškoćama ili traumama, ne možemo reći da je svakom paru jednako potrebno savjetovanje ili u nekim slučajevima terapija. Ponekad, važno je ohrabriti, poslušati, dati odobrenje za osjećaje i pustiti osobe da se dalje služe vlastitim kapacitetima – koji već postoje i kvalitetni su. Nekad je dovoljno naučiti osobu asertivnosti i slušanju vlastitog tijela i vlastitih emocija, što se zaboravi u postupku koji uključuje puno zadiranja u tijelo i gutanja emocija. Osjećaj da ih stručnjak razumije je važan i odrađuje velik dio posla, kao uostalom i u brojnim drugim situacijama, posbno u području zdravstvene psihologije. Svaki stručnjak se može sam educirati kroz tekstove koji se nude na internetu ili kroz slušanje osoba koje su prošle MPO i neplodnost.
Reproduktivna priča je obrađena u knjizi Unsung Lullabies, autora David Diamond, Janet Jaffe, i Marthe Ourieff Diamon, koja je u prevedena na hrvatski jezik pod nazivom “Neotpjevane uspavanke“, a informacije o naručivanju knjige možete naći ovdje.
Pitanja reproduktivne traume i savjetovanja osoba s neplodnošću obrađena su u knjizi Reproductive Trauma: Psychotherapy With Infertility and Pregnancy Loss Clients autorica Janet Jaffe, i Marthe Ourieff Diamon.
Edukacija Savjetovanje u (ne)plodnosti održati će se ponovno za sve zainteresirane stručnjake, a reproduktivna priča dio je te edukacije. Više od edukaciji možete pročitate ovdje.
